AMBULATORIO SUPERFICIE OCULARE

Dott.ssa Alessandra Protti

SINDROME DA DISFUNZIONE LACRIMALE o “OCCHIO SECCO”
La sindrome da disfunzione lacrimale o Dry Eye Disease (“occhio secco”) è un disturbo relativamente comune, anche se spesso sottovalutato: si stima, infatti, che il 12-16% della popolazione soffra di disturbi riconducibili all’occhio secco, con una maggior prevalenza nel sesso femminile.

In generale si può dire che la disfunzione lacrimale dipende da una rottura dell’omeostasi del “sistema su perficie oculare”, normalmente garantita dalla presenza di una serie di elementi essenziali:
- una sufficiente quantità di lacrime
- una composizione e un’architettura regolare e stabile del film lacrimale
- una chiusura palpebrale corretta, con un normale ammiccamento
- un adeguato ricambio del film lacrimale

L’alterazione di uno di questi elementi porta al fallimento dell’equilibrio del sistema superficie oculare e allo sviluppo della Sindrome da Disfunzione Lacrimale (SDL).I segni tipici della SDL sono: instabilità lacrimale, sofferenza epiteliale e infiammazione.

IPO-PRODUZIONE LACRIMALE vs IPER-EVAPORAZIONE:
Nella SDL si possono distinguere due meccanismi patogenetici fondamentali:

- ipo-produzione lacrimale (tra cui la S.Sjogren)
- iper-eva porazione lacrimale

I due meccanismi, nella maggior parte dei casi di SDL coesistono, perlomeno nelle forme avanzate della patologia. In generale, comunque, le forme primariamente da iper-evaporazione rappresentano la grande maggioranza dei casi di SDL.
Si tratta di una malattia caratterizzata da un’infiammazione cronica che, se non adeguatamente trattata, è destinata a peggiorare.
Col passare del tempo l’infiammazione tende a coinvolgere anchele fibre nervose corneali e le ghiandole delle palpebre, innescando e mantenendo molteplici circoli viziosi.
Trattandosi di una malattia cronica, il paziente avrà necessità di una terapia cronica. In pochi casi si riuscirà a guarire il paziente dal suo problema, purtroppo, ma la terapia può migliorare molto la qualità di vita del paziente, alleviandolo dai sintomi legati all’occhio secco. L’aderenza del paziente alla terapia è fondamentale per un buon risultato terapeutico.

SINTOMI
L’occhio secco è una malattia a tutti gli effetti. Tra i suoi sintomi vi sono:
• Fotofobia(sensibilità ala luce)
• Sensazione di corpo estraneo
• Bruciore
• Prurito
• Arrossamento agli occhi
• Secchezza
• Affaticamento oculare
• Dolore
• Lacrimazione eccessiva
• Annebbiamento e calo visivo
I sintomi sono più frequentemente avvertiti durante le attività e le condizioni che si associano con una minore frequenza di ammiccamento (ad esempio nella lettura, nell’utilizzo del PC e TV, nella guida, ecc...) o con un’aumentata evaporazione delle lacrime (ad esempio in ambienti molto caldi e asciutti, in presenza di vento, di aria condizionata, in ambienti polverosi ecc...).

FATTORI di RISCHIO
La disfunzione del film lacrimale è causata da diversi fattori, tra cui:
• Le infiammazioni croniche della superficie anteriore dell’occhio;
• L’età ( si manifesta in età avanzata, soprattutto dopo i 50 anni);
• le congiuntiviti allergiche;
• le blefariti croniche;
• le pregresse infezioni erpetiche (causate cioè da Herpes);
• gli squilibri ormonali (menopausa);
• le malattie/disfunzioni metaboliche;
• gli usi ed abusi di cosmetici per gli occhi;
• l’utilizzo di lenti a contatto;
• condizioni climatiche ed ambientali (aria condizionata,inquinamento...);
• uso di device (computer, tablet...);
• assunzione di alcuni farmaci;

DIAGNOSI e CARATTERIZZAZIONE della SDL:
Identificare le cause e le caratteristiche della sindrome da disfunzione lacrimale è fondamentale per proporre a ciascun paziente la terapia più adeguata.

Diversi sono gli esami che si possono utilizzare per valutare le alterazioni al film lacrimale e capire l’origine di tale condizione patologica.
Oltre agli esami tradizionali, quali:
• TEST DI SCHIRMER
• BUT (Breack Up Time)
• VALUTAZIONE del FILM LIPIDICO
• TEST di COLORAZIONE e FELCIZZAZIONE (con fenilefrina, rosa del Bengala e verde di Lissamina)

Il nostro ambulatorio è dotato di strumenti tecnologici innovativi per l’analisi del sistema superficie oculare:
• TEARLAB OSMOLARITY SYSTEM
• LAMPADA A FESSURA TOPCON SL-D701 con modulo BG-5 per analisi delle ghiandole di Meibonio.
L’illuminazione con luce infrarossa permette la visualizzazione e lo studio morfologico delle ghiandole di Meibomio, che possono essere anche fotografate mediante la fotocamera digitale della lampada a fessura.
Tutti questi esami sono sempre preceduti da un’approfondita ANAMNESI e da un questionario di autovalutazione, OSDI (Ocular Surface Disease Index)

TERAPIA
Diversi sono i trattamenti che possono essere utili ed efficaci e che si possono associare per migliorare la sintomatologia e le condizioni cliniche del paziente con occhio secco:
Igiene palpebrale.
Nelle forme di infiammazione croniche delle palpebre (blefariti, calazi, meibomiti, etc.) una corretta igiene con impacchi caldo-umidi ed energica pulizia del bordo associata alla terapia sostitutiva delle lacrime consente un notevole miglioramento della sintomatologia. In caso di sindrome da occhio secco secondaria a blefariti croniche, può essere utile indagare su intolleranze alimentari (di cui si potrebbe ignorare l’ esistenza) e associare integratori probiotici per migliorare la flora intestinale batterica.

Sostituzione del film lacrimale.
L’azione dei sostituti lacrimali (dette impropriamente lacrime artificiali) è:
• diluente (ripristino della componente acquosa per diluire le componenti solubili delle lacrime), azione di volume (ripristino del normale volume delle lacrime),
• stabilizzante (mantenere e ripristinare la stabilità del film lacrimale, assicurando l’umidità della superficie corneo-congiuntivale esposta ed una uniforme disposizione del film che la ricopre),
• mucomimetica (mimano le funzioni dello strato mucoproteico),
• correttiva (effetto tampone per correggere alterazioni del pH, ipotoniche per correggere sfortunatamente solo in modo temporaneo l’eccessiva pressione osmotica da iper-evaporazione, attività mucolitica in caso di eccesso di mucina.

Negli ultimi anni nelle forme più gravi di cheratocongiunivite secca nei quali pazienti manifestavano reazioni tossiche ai colliri è stato impiegato con successo il siero autologo o omologo ed un collirio a base di ciclosporina A (Restasis, non in vendita in Europa).

Cortisonici topici.
L’impiego di farmaci antinfiammatori topici nella terapia della cherato-congiuntivite secca, appare utile per migliorare sia i sintomi che i segni presenti sulla superficie oculare e studi clinici hanno mostrato che l’uso di corticosteroidi è in grado di migliorare rapidamente non solo i sintomi, ma anche il quadro anatomico epiteliale dei pazienti con occhio secco. La terapia cortisonica deve iniziata tempestivamente in modo ciclico per tempi brevi e sempre sotto controllo dell’oculista per evitare gli effetti collaterali dei cortisonici.

Antibiotici topici e sistemici.
In particolare le tetracicline hanno dimostrato una buona efficacia.

Riduzione del deflusso.
Sono da alcuni anni presenti in commercio dei piccoli “tappi” (plugs) da applicare ai puntini lacrimali (i piccoli buchini presenti sulle palpebre vicino al naso che convogliano le lacrime al canalino lacrimale) con lo scopo di aumentare relativamente le lacrime prodotte. Ve ne sono di riassorbibili (in collagene) o permanenti (in silicone).Sebbene la loro applicazione sia rapida indolore ed ambulatoriale i risultati sono transitori (si perdono facilmente) e a volte possono essere fastidiosi. L’occlusione chirurgica o con cauterio del puntino lacrimale non è reversibile e può non essere sufficiente.

Integratori a base di Omega3
Tali medicamenti devono essere utilizzati cronicamente o ciclicamente dal paziente per migliorare la sintomatologia o raggiungere una situazione di benessere.

Tra le terapie che possono dare maggior beneficio e per un tempo più prolungato, vi è la LUCE PULSATA INTENSA REGOLATA o IRLP
Il trattamento con IRPL consiste nell’applicazione di alcuni flash luminosi mediante lampada allo xenon con una banda policromatica compresa tra 580 nm e 1200 nm. In ogni trattamento sono applicati 4 flash sovrapposti nella zona sotto la palpebra inferiore ed 1 flash laterale, previa protezione del’occhio con appositi occhialini e l’applicazione di gel protettivo sulla cute per consentire la trasmissione ottimale della luce e del calore.
L’intensità dell’energia varia dai 9.8 J/cm2 e 13 J/cm2 in base al tipo di pelle secondo la classificazione di Fitzpatrick.

Per ottenere risultati ottimali e duraturi è necessario un ciclo di almeno 3 sedute (al tempo zero, dopo 15 giorni e dopo 1 mese); può essere necessaria dopo 6-7 mesi una singola seduta di richiamo o , dopo più tempo, di un ciclo completo per mantenere i benefici ottenuti.
Il principale meccanismo di azione del trattamento con IRLP è legato alla sua azione sul sistema nervoso parasimpatico con stimolazione delle ghiandole di Meibonio ed il loro conseguente ritorno ad un normale funzionamento Meccanismi “secondari” che portano al miglioramento dei disturbi delle MGD con IRLP sono:
- l’effetto del calore che scioglie le secrezioni nei condotti ghiandolari
- riduzione dell’infiammazione attraverso l’assorbimento dell’energia prodotta dall’emoglobina
- miglioramento dei processi di ossidazione ed anti-ossidazione

La LUCE PULSATA IRLP è indicata in tutti i casi di dislacrimie di TIPO EVAPORATIVO associate alla MDG.