Glaucoma

AMBULATORIO GLAUCOMA e NEUROFTALMOLOGIA

Dott. Alberto Neri

INFORMATIVA PER I PAZIENTI

Il GLAUCOMA è la più frequente malattia del nervo ottico (otticopatia); sopra i 40 anni circa 2 persone su 100 ne sono affette, mentre è molto più raro il glaucoma dell’età pediatrica e giovanile. Il glaucoma causa una perdita progressiva delle fibre del nervo ottico, con conseguente perdita graduale della sua funzione. È una malattia CRONICA, chi ne è affetto dovrà in genere essere seguito e curato per tutta la vita.

Il principale fattore di rischio per il glaucoma è l’ipertensione oculare (cioè una pressione intraoculare o IOP superiore alla norma), ma la malattia è di fatto multifattoriale, e si può sviluppare anche in persone con una pressione intraoculare normale. Diversi fattori di rischio aumentano la probabilità di sviluppare la malattia, ad esempio chi ha parenti affetti da glaucoma ha un rischio molto maggiore di ammalarsi a sua volta. Altri fattori di rischio sono il diabete mellito, l’ipertensione arteriosa, l’etnia nera, ecc…

È importante sapere che il glaucoma è solitamente asintomatico fino alle fasi più avanzate della malattia e che non è possibile rimediare ai danni già subiti dal nervo ottico. È quindi fondamentale la diagnosi precoce perché esistono invece terapie efficaci per arrestare il peggioramento. La fase terminale del glaucoma porta a cecità completa e irreversibile.

COME FARE DIAGNOSI DI GLAUCOMA:
- VISITA di PRIMO LIVELLO => visita oculistica generale

La valutazione oculistica di base permette all’oculista di identificare le persone con sospetto glaucoma o a rischio di sviluppare la malattia. Tutti dovrebbero fare visite periodiche (in assenza di fattori di rischio specifici consigliamo almeno ogni 2-3 anni). Chi presenta fattori di rischio specifici dovrebbe fare almeno una visita all’anno, o anche più frequenti se consigliato dall’oculista.

- VISITA di SECONDO LIVELLO => ambulatorio glaucoma

Generalmente si effettua in seguito a una visita oculistica durante la quale sono stati identificati segni di glaucoma o fattori di rischio per questa patologia.

Durante la valutazione vengono effettuate analisi cliniche e strumentali specifiche per definire lo stato di salute del nervo ottico, il rischio di sviluppare il glaucoma o di peggiorare nella malattia. L’ambulatorio si avvale per questo di strumentazione tecnologicamente all’avanguardia, come l’OCT swept-source Triton… il CVC Humphrey… HRT... la Pentacam… Pachimate… ecc…

Se si fa diagnosi di glaucoma viene consigliata la terapia più adatta al singolo paziente, a seconda dello stadio della malattia e delle sue caratteristiche. Vengono inoltre date le indicazioni per il successivo follow-up, necessario per controllare la risposta alla terapia e l’andamento della malattia.
(Prestazioni che possiamo effettuare: CVC, OCT SA + gonioscopia, OCT SP, curva tonometrica, test di provocazione).

COME CURARE IL GLAUCOMA:
Purtroppo non esiste una cura che possa recuperare il danno subito dal nervo ottico. Tutte le cure disponibili hanno quindi lo scopo di arrestare/rallentare il peggioramento. Lo scopo della terapia del glaucoma è mantenere la funzione visiva per la durata della vita del paziente, tenendo conto sempre anche della qualità della vista e della qualità di vita del paziente.

Il principale metodo per controllare la progressione è la riduzione della pressione intraoculare. Questa può essere ottenuta mediante:
- TERAPIE TOPICHE (= colliri ipotonizzanti)
- TERAPIE LASER (trabeculoplastica laser)
- CHIRURGIA DEL GLAUCOMA
TERAPIE COMPLEMENTARI comprendono il controllo dei fattori di rischio (ad esempio dei disturbi della pressione arteriosa, del diabete, ecc…) e l’assunzione di integratori (farmaci che aumentano la vitalità / sopravvivenza delle cellule ganglionari, i neuroni che formano il nervo ottico).

Ciascuna terapia ha relativi vantaggi e svantaggi, specifici effetti collaterali e rischi. Durante la visita l’oculista vi spiegherà nel dettaglio le opzioni terapeutiche a vostra disposizione, consigliandovi la cura più opportuna in base alla vostra situazione e anche alle vostre preferenze.

TRABECULOPLASTICA LASER SELETTIVA (SLT):
Si tratta di un intervento para-chirurgico che richiede uno strumento laser specifico (Q-switched, short pulsed, frequency-doubled Nd:YAG laser, con lunghezza d’onda di 532nm), studiato per il trattamento del trabecolato, cioè la struttura anatomica dell’occhio che costituisce il principale “filtro” di uscita dell’umore acqueo.

Il laser SLT rappresenta una valida scelta terapeutica in diversi tipi di glaucoma (cronico ad angolo aperto, PEX, pigmentario) e nell’ipertensione oculare con rilevante rischio di progressione a glaucoma. Può essere utilizzato come prima terapia, in sostituzione a precedente terapia topica, oppure ancora in aggiunta ad un’altra terapia, che da sola non ha ottenuto una sufficiente riduzione della pressione.

Nell’80-85% dei casi il trattamento SLT ottiene una riduzione della pressione intraoculare (del 20-25%), aumentando la permeabilità del trabecolato. L’effetto del laser diminuisce nel tempo, ma il trattamento può essere ripetuto.

A distanza di 1 anno l’efficacia di un singolo trattamento SLT è risultata pari a quella degli analoghi delle prostaglandine (i colliri più efficaci attualmente disponibili per il glaucoma), col vantaggio in termini di qualità della vita e di benessere della superficie oculare di non dover instillare ogni giorno un collirio.

Il trattamento viene eseguito in direttamente in ambulatorio e dura in media 5-10 minuti. Non causa solitamente infiammazione e non è necessaria alcuna terapia post-operatoria. Di solito viene comunque prescritto un collirio anti-infiammatorio da instillare al bisogno, in caso di pesantezza / fastidio oculare.

COME CONTROLLARE L’ANDAMENTO DEL GLAUCOMA:
- La pressione intraoculare deve essere monitorata regolarmente per verificare che la terapia in atto mantenga la sua efficacia. Nessuna terapia è con certezza efficace per sempre.

- Follow-up funzionale mediante CAMPO VISIVO COMPUTERIZZATO: permette di “misurare” la sensibilità alla luce nelle diverse zone della retina, valutando il funzionamento del nervo ottico. È un esame fondamentale per capire lo stadio del glaucoma e se la malattia è stabile o se sta peggiorando.

- Follow-up con misurazioni anatomiche: l’OCT e altri strumenti (l’HRT, il Gdx ecc…) permettono di misurare lo spessore dello strato delle fibre del nervo ottico e di confrontarlo con i precedenti esami, rilevando se ci sono state nuove perdite. L’OCT permette anche di misurare lo spessore dello strato delle cellule ganglionari (i nuclei dei neuroni i cui assoni formano il nervo ottico) e di rilevarne le variazioni nel tempo. Questi esami “anatomici” sono particolarmente utili nelle fasi inziali della malattia, perché possono rilevare un danno glaucomatoso iniziale, quando il campo visivo può risultare ancora nella norma.

N.B. La frequenza dei controlli viene indicata dall’oculista in base al rischio di progressione di ciascun paziente. L’European Glaucoma Society raccomanda che nei primi due anni dalla diagnosi di glaucoma i pazienti eseguano controlli evolutivi (campo visivo, analisi del nervo ottico, visita) almeno 3 volte all’anno. Successivamente, se la progressione è controllata in modo soddisfacente, può essere diminuita la frequenza dei controlli a 2 volte all’anno.

N.B. è importante che gli esami di follow-up siano eseguiti sempre con i medesimi strumenti, perché esami di strumenti di diverso modello/marchio non possono essere confrontati fra loro.

GLAUCOMA AD ANGOLO STRETTO:
Il GLAUCOMA AD ANGOLO STRETTO è un sottotipo di glaucoma con prevalenza molto variabile tra le varie etnie, negli europei la predisposizione alla chiusura angolare è presente in circa 1 persona su 1000, e il glaucoma ad angolo stretto rappresenta il 5-10% del totale delle forme di glaucoma.

È caratterizzato dalla presenza di una particolare conformazione anatomica del segmento anteriore dell’occhio (in particolare dell’angolo iridocorneale, il recesso tra la cornea e l’iride, dove si trova il trabecolato) che può causare il contatto dell’iride con il trabecolato, con conseguenti oscillazioni molto marcate della pressione oculare, anche ad esordio improvviso e che possono essere anche molto gravi (come nel caso del glaucoma acuto).

La diagnosi di glaucoma ad angolo stretto richiede l’ispezione dell’angolo iridocorneale (IC) mediante una lente apposita (goniolente), che si appoggia sulla superficie dell’occhio. Sono inoltre utili degli esami strumentali dell’angolo, come la Pentacam o altre Scheimpflug camera, l’OCT del segmento anteriore e l’UBM.

L’OCT del segmento anteriore, in particolare, permette un’analisi molto dettagliata dell’angolo IC senza necessità di contatto con l’occhio, risultando il più delle volte sufficiente insieme alla gonioscopia, per una decisione terapeutica.

Nel glaucoma ad angolo stretto possono essere necessari interventi laser o chirurgici al fine di controllare la pressione oculare o di prevenire un suo aumento, che può essere anche del tutto improvviso. In particolare può essere consigliato effettuare:
- Iridotomia YAG-laser
- Iridoplastica laser
- Intervento di cataratta a scopo ipotonizzante

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